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CHIRURGIE DU SEIN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RECONSTRUCTION MAMMAIRE PAR LAMBEAU DU GARND DORSAL:

Définition

Indications

Modalités

En pratique

Déroulement

Post-opératoire

Signes d'alerte


Avantages, inconvénients et risques

 

Anatomie

 

 

CANCER DU SEIN

Mastectomie partielle

Mastectomie totale

Pyramidectomie

Oncoplastie

Reconstruction immédiate

Reconstruction secondaire

Reconstruction par prothèse

Reconstruction par lambeau dorsal

Reconstrcution par lambeau abdominal

Reconstruction plaque aréolo-mamelonnaire

Lipomodelage

Réparation des séquelles des traitements conservateurs

Ganglion sentinelle

Curage axillaire

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Les différentes interventions chirurgicales du sein

LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE PAR LAMBEAU DU GRAND DORSAL

 

En pratique

Entrée souvent la veille.
Consultation d'anesthésie effectuée.
Dossier complet organisé.
Arrêt du tabac!

Signes d'Alerte

Si fièvre > 38,5°C
Si saignements ou hématome important ou problème de cicatrisation
Si douleurs ne cédant pas aux calmants
> Contacter votre chirurgien .

Ne pas oublier

Vos tenues pour la durée de l'hospitalisation.
Votre trousse de toilette et vos affaires de toilette.
Votre soutien-gorge postopératoire si préscrit.
Vos radios et mammographies.

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Définition

La reconstruction par lambeau est une technique de reconstruction mammaire.

C'est le mode de reconstruction qui est basé sur le prélévement du muscle dorsal ( muscle du dos) et une partie de peau du côté de la reconstruction pour le "déplacer" sur la zone de mastectomie. Il permet d'apporter du tissu avec peau, graisse et muscle, donnant du relief et permettant donc, la "reconstrcution" du sein. Il est parfois nécesaire d'y associer une prothèse selon le volume à reconstruire.
L'intervention chirurgicale a pour but de reconstituer un volume et le contour du sein par un fuseau de peau et de muscle permettant l'apport d'un volume de tissu "naturel".
Cette technique est trés utile dans le cas où la peau du thorax est insuffisante ou trop fragilisée par les rayons de radiothérapie.
Elle ne constitue que l'un des temps de la reconstruction mammaire complète.
De plus, il sera nécessaire, si vous le souhaitez, d'effectuer la reconstruction de l'aréole et du mamelon (plaque aréolo-mamelonnaire).
Le sein contro-latéral doit quelque fois, bénéficer d'une correction soit de son volume soit de sa ptose, pour obtenir une symétrisation.

Il existe d'autre technique apportant du tissu d'une autre partie du corps ( reconstrcution mammaire par muscle grand droit de l'abdomen).

Comme toute reconstruction après mastectomie, dans le cadre du cancer du sein, elle est prise en charge par la CPAM.

Attention: Le but de cette chirurgie est d'apporter une nette amélioration sans toutefois prétendre à la perfection. Si vos souhaits sont réalistes, le résultat obtenu devrait vous donner une grande satisfaction!

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Indications

L'indication d'une reconstruction par lambeau du muscle grand dorsal est posée lorsqu'il existe l'indication d'une mastectomie totale (ablation du sein complète nécessaire pour traiter le cancer du sein).

La reconstruction mammaire par lambeau est une technique de reconstruction qui peut être proposée soit en immédiat soit en différé le plus souvent.

Lors d'une reconstruction immédiate et lorsqu'une indication de radiothérapie est posée, il est possible d'effectué un schéma de traitement permettant une reconstruction immédiate par lambeau. C'est le schéma "inversé". Par contre seule une reconstrcuction par lambeau est alors possible (une prothèse exposerait à beaucoup trop de complications).

Elle peut être proposée lorsqu'une reconstrcution par prothèse a échoué ou lorsque que les résultats d'un traitement conservateur a présenté des séquelles qui la justifie.

La reconstruction mammaire n'est jamais une obligation, mais votre souhait. L'utilisation d'une prothèse externe, mise dans le soutien-gorge, est une alternative.

 

Le muscle grand dorsal
Reconstruction par grand dorsal
Le muscle grand dorsal (SOFCRPE)
Cicatrice de reconstruction par grand dorsal (SOFCRPE)


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Modalités

L’intervention se déroule le plus souvent sous anesthésie générale.
Au préalable, l'anesthésiste procéde souvent à la pose d'un catheter local pour apporter une anesthésie locale durant l'intervention en plus de l'anesthésie générale, et une analgésie (calmants) postopératoire, c'est le catheter pour bloc paravertébral.

Pour la reconstruction immédiate, l'intervention commence par la chirurgie du cancer:
L’incision est oblique, en forme d’ellipse, la plus basse possible afin de ne pas être visible dans le décolleté.
La cicatrice entrainera un effet "pacth" car la peau apportée, participera à la reconstruction.
Ce geste est souvent complété par un curage axillaire ou le prélèvement d'un ganglion sentinelle.

Pour le reconstruction secondaire, qui est la plus fréquente, l'intervention reprend la cicatrice de mastectomie totale en y rajoutant la cicatrice de l'apport du fuseau cutané, en dessous (sillon sous le sein).

Dans tous les cas, l'intervention consiste à mettre en place au niveau thoracique, un fuseau de peau et de muscle.
Le muscle grand dorsal est un muscle du dos, dont la fonction n'est pas indispensable pour les gestes de la vie courante, mais que dans certaines situations. Le site de prélévement est gardé "vivant" grâce à la conservation de son pédicule vasculaire (veine et artère) sur lequel, le chirurgien va effectuer une "rotation" pour déplacer l'ensemble vers la zone à réparer. Ce lambeau sera donc glissé entre la cicatrice de mastectomie et le sillon sous le sein, appelé sillon sous mammaire, par la création d'un petit tunnel sous la peau au niveau du creux axillaire.

Schéma du grand dorsal
Schéma du grand dorsal (e-cancer.fr)

La mise en place d'une prothèse sous le lambeau ainsi déplacé, est quelque fois nécessaire pour obtenir un volume plus important. Dans ce cas, c'est une prothèse définitive qui est d'emblée posée.

Au niveau dorsal, le prélévement d'un fuseau cutané, entraine une cicatrice supplémentaire bien souvent masquée dans le soutien-gorge et horizontale.

La position sur la table d'intervention est allongée puis semi-assise, le bras du côté du sein opéré est à 90°.

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En pratique

Lors de l’organisation de votre intervention, une consultation d’anesthésie est programmée, elle est indispensable et aura lieu, au minimum, 48 heures avant.

Lors de cette consultation, le médecin anesthésiste fait le point avec vous sur les modalités d’anesthésie (anesthésie générale), vérifie la faisabilité, évalue les risques et vous prescrit un bilan sanguin pour vérifier sa normalité.
Lors de votre consultation, un dossier administratif dit de « pré-admission » sera effectué pour éviter trop de formalités lors de votre hospitalisation. Pour cela, il vous sera demandé de fournir votre identité, votre carte vitale, votre carte mutuelle, et le dossier préparé lors de l’organisation de votre intervention par votre chirurgien et sa secrétaire.

Un champs opératoire est effectué. Il est nécessaire de supprimer les poils du creux axillaire (creux sous le bras) et les poils éventuels de l'aréole du sein (si le sein est toujours en place). Cette préparation peut-être faite par vos soins la veille, en évitant le rasage pour ne pas faire de micro-coupures de la peau.

L’entrée se fait généralement la veille, ou plus rarement le matin même de l’intervention.

Vous devez être impérativement à jeûn depuis minuit la veille, c’est à dire sans manger, ni boire, ni fumer ,si vous rentrez le matin même. Certains médicaments peuvent être pris selon les recommandations de l’anesthésiste uniquement.

Votre hospitalisation nécessite que vous apportiez vos affaires, comme une tenue de lit, une trousse de toilette, vos serviettes de bain, et tout ce que vous souhaitez.

De plus si un soutien-gorge postopératoire à été prescrit, il est impératif de l'amener avec vous!

Il est recommandé de ne pas apporter trop d’objets de valeur…

 

Attention, l'arrêt du tabac est impératif avant toute reconstruction car il peut nuire à la cicatrisation et favoriser des complications!

 

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Déroulement

Avant de partir au bloc opératoire: votre dossier est recontrôlé par l’équipe soignante.
Souvent un médicament vous est donné (prescrit par le médecin anesthésiste) pour vous « relaxé », c’est la pré-médication.
Un brancardier vous emmène au bloc opératoire).

Avant de commencer l’intervention: une perfusion sera posée (petit tuyau dans une veine pour passer les médicaments nécessaires à votre anesthésie et à votre intervention. Si un bloc paravertébral est prescrit, il sera posé avant l'intervention, en salle d'anesthésie locorégionale.

Votre dossier est à nouveau vérifié et l’équipe chirurgicale vous posera à nouveau des questions sur votre identité, le type de chirurgie prévue, le côté opéré… c’est la « check-list » mise en place pour améliorer votre sécurité, c’est la même partout en France. Nous demandons aussi aux patientes de marquer au feutre le dos de la main du côté opéré, afin de multiplier les sécurités de latéralité.

Vous serez installé dans la salle d’intervention, et commencera votre anesthésie.

Durée de l’intervention : La reconstruction par lambeau dorsale dure entre trois à cinq heures mais peut s'y associé le temps de la mastectomie totale en situation immédiate.

Après l’intervention : Une perfusion est laissée en place pour 24 à 48 heures.
Souvent un petit tuyau appelé drain, est mis pour éviter la constitution d’un hématome ou d’une lymphocèle. Un est posé sur le site de prélèvement dorsal, l'autre sur le site de reconstruction.
Juste après l’intervention, vous séjournerez en salle de réveil durant deux heures environ, puis un brancardier vous ramènera dans votre chambre.
Des antalgiques (calmants) puissants sont prescrits, au début par la perfusion et souvent avec une pompe automatique, puis par comprimés.
Dans certains cas le médecin anesthésiste a posé avant l'intervention un cathéter au niveau des nerfs qui couvrent le site de la chirurgie afin de passer un calmant directement au contact. C'est l'analgésie locorégionale appelée analgésie paravertébrale.
Des anticoagulants seront faits, si nécessaire,par injection pour éviter des caillots dans les veines (phlébites).
Le port du soutien-gorge postopératoire, s'il y a lieu, sera effectué dès le retour du bloc opératoire selon les consignes du chirurgien.

Durée d’hospitalisation : variable selon le drainage en place, mais en moyenne entre 3 et 5 jours.

A votre sortie: vous passerez par le service administratif, qui clôturera votre dossier administratif et vous remettra différents documents, dont un bulletin d’hospitalisation important à conserver.

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Post-opératoire

Suites normales :
La douleur est relativement forte surtout au niveau du dos, mais répond aux antalgiques prescrits. Des ordonnances vous sont remises comportant des antalgiques et parfois des anticoagulants qu’un(e) infirmier(e) vous fera à la maison par injection sous la peau, pour un durée variable selon les risques (en moyenne une semaine).
Rarement des soins pourront être prescrits, le plus souvent l'application simple d'une solution désinfectante est à faire.

Consignes :
Le repos est necessaire après l’intervention. Iil sera progressivement adapté à votre condition.
Ne pas porter de charges lourdes les quinze premiers jours.
Il faut éviter d'effectuer des mouvements répétés et amples surtout si l'intervention c'est associée à un curage axillaire (recommandations sur la page curage axillaire) mais vous ne devez pas non plus bloquer le bras !
La douche est bien sûr autorisée.
Le port d'un soutien-gorge postopératoire sera quelques fois nécessaire. Il est impératif de suivre les recommandations de votre chirurgien.

Arrêt de travail :
Celui-ci est fait à votre sortie. C’est une prolongation car votre hospitalisation fait partie de votre arrêt, il est donc nécessaire de fournir avec, un « bulletin de situation » remis à votre sortie. La convalescence est souvent de quatre semaines. L'activité sportive est suspendue pour un à deux mois, sauf la natation qui peut être une bonne solution, mais pas avant qutre semaines.

La visite post-opératoire est effectuée en générale entre huit à dixjours après. C’est généralement votre chirurgien qui vous revoit. Elle est necessaire pour vous donner l'ensemble de vos résultats si besoin et de vous évoquer les suites à donner, s'il y a lieu.

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Signes d'alerte

Tout évènement qui vous inquiète doit vous faire contacter votre médecin traitant ou votre chirurgien.
De façon classique, une fièvre > 38°C5 à deux reprises, des saignements anormaux ou un hématome important, ou des douleurs importantes, ou des problèmes sur les cicatrices des incisions doivent vous faire contacter un médecin (écoulement purulent ou coloration noire de la peau).

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Avantages, inconvénients et risques

Avantages:
La reconstruction par lambeau, est une technique qui permet un résultat plus "naturel". Lle relief mammaire est immédiat, ce qui vous permettra d'avoir un décolleté dés la sortie.
Il est moins fréquent de devoir retoucher le sein controlatéral, dans les petits volumes.

Résultats:
Même s'il existe un volume et une forme d'emblée, ils ne sont pas définitifs. Il est possible aussi d'avoir des petites contractures du muscle pectoral sans gravité. Il faut donc un peu de temps, et au moins deux à trois mois pour juger du résultat acquis.

Les imperfections: Il est malheureusement impossible de reconstruire un sein parfaitement identique et symétrique.
Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, an niveau du volume (variation par rapport à l'autre sein, surtout si modification de poids), au niveau de la forme, au niveau de la hauteur (le sein non opéré va évoluer avec surtout une ptose) et au niveau de la palpation (perception de la prothèse, s' il y a lieu,sous la peau au toucher et consistance différente malgré tout du sein non opéré).

Les inconvénients:
Le port d'un soutien-gorge postopératoire est quelque fois génant.

Comme toute reconstruction mammaire, il sera souvent nécessaire d'effectuer des "retouches" et de reconstruire secondairement la plaque aréolo-mamelonnaire. De plus il est possible de devoir "symétriser" le sein opposé.

Certaines activités professionnelles ou sportives contre-indiquent ce type de lambeau du fait de la limitation de certains mouvements spécifiques.

Les risques et complications:
la reconstruction mammaire est une intervention chirurgicale, qui comme toute intervention, comporte des risques liés à toute chirurgie. Les risques de l'anesthésie vous seront précisés par le médecin anesthésiste lors de la consultation.
Les risques concernent à la fois le site où le prélèvement du muscle est effectué, et à la fois le site de la reconstruction.
Les riques liés à la reconstruction proprement dite, sont heureusement peu fréquent mais doivent être évoqués:
- la mauvaise cicatrisation: cicatrices chéloides ou dysgracieuses sont possibles
- l'infection : nécessite un traitement antibiothique mais peut parfois nécessiter une réintervention pouvant aller jusqu'à devoir déposer (enlever) la prothèse si utilisation.
- l'hématome: peut justifer un drainage chirurgical.
- l'épanchement séreux (lymphocèle): c'est un inconvénient possible sur le siste de prélèvement du muscle et quelques fois sur le site de reconstruction. C'est une collection d'une poche de liquide qui se forme sur les zones de chirurgie. Elle se résorbe spontanément mais justifie souvent des ponctions. Rarement une reprise chirurgicale est nécessaire.
- la nécrose de la peau: plus élevé s'il y a eu radiothérapie avant ou chez la fumeuse.

La complication la plus importante, même rare, est la destruction du prélèvement musculaire (lambeau). Cette situation extrême peut exister si le pédicule vasculaire ne fait pas son "travail". Cela peut exister trés tôt après l'intervention et justifier une reprise chirurgicale pour essayer de le débloquer. Malgré cela, il est possible que cette destruction soit définitive, imposant la retrait total ou partiel du lambeau, mettant fin à la reconstruction dans un premier temps.

Si utilisation de prothèse:
- la formation d'une coque contractile : il existe toujours la création d'une capsule autour de la prothèse, mais dans certains cas, elle se contracte entrainant une sensation de durcissement parfois douloureuse. Cette contracture peut entrainer une déformation du sein qui "moule" la prothèse. ce risque peut justifier un changement de prothèse ou devoir enlever la coque (capsulectomie).
- les vagues et les plis: l'enveloppe de la prothèse peut présenter des plis qui peuvent être visible sous la peau si celle-ci est fine.
- le déplacement de la prothèse: conséquence de la contracture excessive du muscle, il peut nécessiter une nouvelle intervention .
- la rupture ou le dégonflement traumatique de la prothèse: risque possible en cas de traumatisme externe intense. le changement de la prothèse est alors nécessaire.
- l'usure ou vieillissement de la prothèse: il faut savoir qu'auncune prothèse ne peut être considérée comme implantée à vie! sa durée de vie est possiblement limitée. Avec le temps l'enveloppe s'use progressivement pouvant entrainer une fuite du produit de remplissage et occasionnant des conséquences variables. Avec une prothèse remplie au sérum physiologique, le sein se dégonfle rapidement. Avec une prothèse remplie au gel de silicone, le diagnostic est plus difficile. Il repose sur les examens complémentaires, tels que la mammographie, l'échographie du sein ou de l'IRM. Cette surveillance est nécessaire pour votre cancer mais également pour la prothèse. Dans tous les cas un changement de la prothèse est nécessaire.

Fiche d'information (PDF) de la société SFCPRE: voir

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Auteur: Dr Gauthier D'HALLUIN
Date de création:01 Novembre 2013
Date de mise à jour: 13 Avril, 2014