Les prélèvements: la macrobiopsie ou mammotome
Qu’est-ce que c’est?
La mammographie est un excellent moyen de détecter les anomalies du sein, mais dans bien des cas, il n’est pas possible, à partir d’une simple étude d’imagerie, de dire si une tumeur est bénigne ou cancéreuse. Pour le déterminer, il est nécessaire de prélever un échantillon de tissu pour en faire un examen au microscope. Au lieu de la biopsie chirurgicale, qui enlève une masse complète du sein à des fins d’analyse au microscope, une aiguille creuse peut être passée à travers la peau dans la lésion suspecte et permettre de prélver un petit fragment de tissu mammaire. L’échantillon ainsi obtenu est analysé au microscope par le pathologiste qui détermine si la lésion est maligne ou bénigne. L’examen est beaucoup moins agressif que l’approche chirurgicale. Un système à mammographie informatisée calcule des coordonnées intersectées pour localiser le secteur de l’anomalie. Cette méthode s’appelle macrobiopsie stéréotaxique ou mammotome.
À quoi ça sert?
Une macrobiopsie stéréotaxique du sein est recommandée quand la mammographie démontre une anomalie à la mammographie: une masse, des microcalcifications (menus dépôts de calcium étroitement regroupés) ou un secteur de changement anormal dans les tissus. Il y a plusieurs instruments et méthodes de biopsie qui sont utilisés. La biopsie permet en général d’échantillonner l’anomalie identifiée à la mammographie. À l’occasion, la biopsie permet de retirer la totalité ou presque de l’anomalie visée. Il est alors nécessaire de laisser un petit marqueur métallique (clip) au site de la biopsie pour permettre de se repérer ultérieurement, notamment si l’anomalie doit faire l’objet d’une resection chirurgicale. Le petit marqueur pourra alors facilement être identifié pour la chirurgie.
Une biopsie stéréotaxique est souvent effectuée quand:
- Une femme a un cliché mammaire montrant une masse solide suspecte.
- Une femme a un cliché mammaire montrant un îlot suspect de microcalcifications.
- La structure du tissu mammaire est déformée.
- Une nouvelle masse ou un nouvel ilôt de microcalcifications est présent à l’endroit d’une chirurgie antérieure.
Comment se préparer?
Vous pouvez vous faire accompagner.
Tout comme pour la mammographie, vous serez plus confortable si vous portez un vêtement deux pièces, permettant ainsi de ne retirer que le haut lors de l’examen. Si vous prenez un médicament pour éclaircir le sang, il est essentiel d’en avertir le radiologue avant la biopsie pour que les ajustements requis puissent être faits. Un bilan sanguin de coagulation est souvent prescrit avant.
Comme cela est décrit dans la rubrique "Comment ca fonctionne" , il est nécessaire de pouvoir vérifier avant le prélèvement si les conditions sont requises, c'est à dire si l'ordinateur accepte la biopsie par rapport à la taille du sein, la localisation de la lésion, et l'accès pour l'aiguille de prélèvement: c'est le bilan de faisabilité, effectué quelques jours avant le vrai prélèvement.
À quoi ça ressemble?
On utilise une table spécialement conçue pour la biopsie stéréotaxique. Dans ce cas, la patiente est étendue sur le ventre avec le sein passant à travers un trou dans la table.
La table est ensuite surélevée, et la biopsie se fait sous la table.
Une palette immobilise et comprime légèrement le sein pendant la biopsie.
Comment ça fonctionne?
Des manipeulateurs en radiologieet des médecins spécialement formés font l’examen. Les images sont obtenues à partir d’une imagerie numérique ou informatisée. Cela réduit l’exposition du sein aux rayons X et permet aussi de voir les images sur un écran d’ordinateur en quelques secondes — comparativement aux quelques minutes qui seraient nécessaires pour développer la pellicule de rayons X. Le principe de la biopsie stéréotaxique est qu’une lésion peut être localisée de façon précise, en trois dimensions, en calculant le changement de position d’une anomalie visée en prenant des images à angles différents. Après avoir localisé l’anomalie dans le sein, on obtient deux vues stéréo, soit à un angle de 15 degrés de chaque côté de l’image initiale. Le médecin marque alors électroniquement la lésion sur les deux images obtenues. L’ordinateur calcule combien la position de la lésion a changé sur chacune de ces vues et détermine ainsi sa localisation précise dans le sein.
Un des deux instruments à biopsie suivants peut être utilisé pendant l’examen:
- L’instrument conventionnel (appelé trocart) consiste en une aiguille avec un creux à l’intérieur et une gaine par-dessus. Il est lié à un mécanisme à ressort. Lors du déclic, l’aiguille s’avance et se remplit de tissu dans le creux. La gaine extérieure s’avance alors immédiatement pour couper le tissu et le garder dans le creux. Chaque échantillon est obtenu en une fraction de seconde. Il est nécessaire de retirer l’aiguille après la prise de chaque échantillon.
- Un instrument plus récent (commercialisé sous le nom de Mammotome) utilise la pression sous vide pour aspirer le tissu mammaire dans une aiguille et l’enlever sans avoir à retirer l’aiguille après chaque échantillon. Cela permet un échantillonage dans un rayon plus grand que pour le trocart. Le calibre de l’aiguille utilisé dans ce système est aussi généralement supérieur au trocart, permettant de retirer plus de tissu. Cela se traduit par une plus grande exactitude des diagnostics posés par le pathologiste, puisque ce dernier a reçu plus de matériel à analyser à partir du site anormal identifié dans le sein.
Comment se déroule l’examen?
Après localisation stéréotaxique, on nettoie la peau et on injecte un anesthésique local. Une petite incision est faite à la peau et la pointe de l’aiguille à biopsie est avancée au site de la lésion visée. À ce moment, des images stéréo sont prises pour confirmer que la pointe de l’aiguille est vis-à-vis la lésion. Lorsqu’on utilise le trocart, on prélève de 5 à 10 échantillons alors que la biopsie par aspiration ramène au moins 5, et parfois jusqu’à 10 échantillons.
On prend ensuite une dernière série d’images. Si elle montre que la lésion a été enlevée complètement ou presque complètement, un petit marqueur est laissé à l’endroit de la biopsie. Ce petit marqueur métallique est fait de métal, mesure quelques millimètres et est complètement inerte. Il restera au site de la biopsie pour permettre de se repérer ultérieurement. Si l’anomalie doit faire l’objet d’une resection chirurgicale, ce petit marqueur pourra alors facilement être identifié pour la chirurgie avec la mise en place d’une broche-guide (harpon).
L’incision à la peau est couverte d’un pansement de rapprochemen (Stéristrip)t; des points de suture ne sont pas nécessaires. On vous dira de ne pas faire d’activité qui exige un effort pendant 24 heures après votre retour à la maison, et vous pourrez ensuite reprendre vos activités normales.
Qu’est-ce qu’on ressent?
La biopsie stéréotaxique prend environ 30 à 60 minutes, parfois plus. La plupart des femmes signalent peu ou pas de douleur, et l’incision ne laisse pas de cicatrice ou une minime. Pour bien des femmes, l’inconfort provient d’être étendue sur le ventre pendant tout l’examen, immobile, avec le cou tourné sur le côté. Des coussins bien placés peuvent réduire cet inconfort.
Où vont les résultats?
Le diagnostic est fait à partir de l’analyse des prélèvements au microscope, et requiert entre huit à quinze jours ouvrables. La transmission des résultats est faite selon votre choix, soit par le radiologue lui-même, soit par votre médecin traitant, soit par votre gynécologue, ou soit directement par le spécialiste que vous verez.
Avantages
La biopsie stéréotaxique est un excellent moyen d’évaluer les anomalies décelées à la mammographie qui n’ont pas de traduction à l’échographie et ne sont pas palpables.
La biopsie stéréotaxique est un examen relativement simple mais ne peut pas être effectué dans n'importe quel cabinet de radiologie car nécessite un appareillage dédié.
Comparativement à la biopsie chirurgicale, l’examen se fait plus rapidement et à environ un tiers du coût. En général, il est sans douleur et les résultats sont en général aussi exacts que lorsqu’un échantillon de tissu est prélevé par chirurgie. L’intervention ne laisse pas de cicatrice ou minime, ce qui facilite l’interprétation des mammographies subséquentes.
Le temps de rétablissement est bref et les patientes peuvent rapidement reprendre leurs activités normales.
Risques
Comme tout acte effectué dans des tissus vascularisés, il existe un risque d'hémorragies et d'hématome (accumulation de sang au site de la biopsie). Cependant, le risque est rare. Par contre une ecchymose sur le site de biopsie est fréquent.
Il arrive parfois qu'une patiente ressente beaucoup d'inconfort, ce qui peut être contrôlé par des médicaments.
Tout examen où il y a incision de la peau comporte un risque d'infection. Le risque d'infection est rare.
Quand on fait une biopsie très profondément dans le sein, il y a un léger risque de pénétration de l'aiguille dans la paroi de la poitrine, ce qui ferait pénétrer de l'air dans la plèvre, ce qui entraînerait l'effondrement du poumon, mais il est exceptionnel que cela se produise.
La biopsie stéréotaxique n’est pas infaillible. On peut manquer la lésion ou en sous-estimer l’étendue. L’analyse des prélèvements obtenus à la biopsie percutanée peut parfois mener à un diagnostic différent de celui qu’on obtiendrait à la biopsie chirurgicale. Pour minimiser cette probabilité, les résultats d’analyse sont mis en corrélation avec l’aspect de l’anomalie à la mammographie. S’il y a discordance, une reprise de biopsie peut vous être proposée. Un contrôle mammographique à court terme après la biopsie (6 à 12 mois) minimise aussi le risque d’erreur.
Quelles sont les limites?
Les lésions près de la paroi de la poitrine ou situées superficiellement dans le sein sont difficiles à évaluer par cette méthode. Parfois, un petit sein, lorsque immobilisé et comprimé pour la biopsie, peut être trop petit pour permettre une approche sécuritaire avec l’un ou l’autre des systèmes de biopsie.
Si l’anomalie vue à la mammographie est très discrète, elle peut ne plus être suffisamment visible en stéréotaxie pour en permettre la biopsie.
À l’occasion, le diagnostic obtenu à partir du tissu prélevé peut demeurer incertain et une biopsie chirurgicale sera nécessaire. Si des cellules atypiques ou précancéreuses sont trouvées lors de la biopsie à l’aiguille, une biopsie ouverte en chirurgie sera souvent proposée.
Auteur: Dr Christophe CHIRON
Mise en page: 2 Novembre, 2012
Mise à jour:
9 Novembre, 2012